探讨影响空难控制安全的因素

作者:黄明文 来源:推广部 时间:2018-12-28 10:24

2002年7月2日,一架波音757大型货机和一架图-154客机在德国和瑞士交界处的康斯坦茨湖上相撞。然后两架飞机在湖边的路上掉了下来。失事的图-154客机有12名机组人员和57名乘客。除8名成人外,所有57名乘客均为儿童。波音飞机上有两名机组人员。

经过当事人的调查和对两个黑匣子的解释,真相基本上向全世界揭示。空难的悲剧是由联合、计算机、导航和传输设备及相关法规引起的。控制器参与了几个错误,这是瑞士控制器第一次在事故发生后向新闻界发表声明。他说,作为一名控制人员,承担未能避免事故的责任是很自然的;这次事故的受害者大多是孩子,他特别痛苦。在此,我向受害者的亲属表示深切的同情和哀悼。管制员还透露,他已接受德国联邦航空事故调查局的调查,并表示他将与有关当局充分合作,以恢复事件的真相。

事故发生前约两分钟,德国空中交通管制部门的职责是发现俄罗斯图-154客机飞机在同一高度、与DHL国际公司的波音757货机正在接近。从雷达显示器来看,这两架飞机的驾驶员并不知道危险的情况,似乎没有收到任何来自地面的提示。此时,德国空中交通管制部门预先指出,如果两架飞机没有立即交错,则任何时候都有发生碰撞的危险。然而,此时,飞机的空中导航已被邻近的苏黎世空中交通管制站接管。德国空中交通管制不能直接干预,只能打电话给对方。但不幸的是,连接两个空中交通管制站的四条电话线,无法通过,德国只能看到两架飞机越来越近,最后一起撞到。根据情况,苏黎世空中交通管制站关闭了三条电话线,第四条总是很忙。

事实上,苏黎世空中交通管制站发现两架飞机之间发生碰撞的危险在事故发生前约一分钟,它发出命令让俄罗斯飞机下降。但几乎与此同时,安装在两架飞机上的机载防撞系统也发出信号,促使俄罗斯客机攀登了波音号为、的货机。在这种情况下,俄罗斯飞机的驾驶员不确定遵守哪条指令。根据“国际航空安全条例”,飞行员按照地面发出的指示没有任何问题。但是,当飞机防撞系统发出违反地面指令的指令时,飞行员应遵循仪器的指示。这是因为即将来临。飞机上也安装了相同的防撞系统。该仪器将自动向另一架飞机发送降序命令,同时向一架飞机发出爬升命令,从而确保两架飞机之间发生碰撞的可能性。因此,从技术法规来看,俄罗斯飞行员应对这场空难承担一定的责任。事故已经发生,造成了无法挽回的巨大损失,也给人们带来了深刻的思考:在当今科学和技术日趋先进的世界中,实际上会发生这种飞机在10,000米高空碰撞的小概率事件。为什么?人为因素。我们可以做出以下假设:

如果瑞士空中交通管制员认真负责,他们可以在德国同行发现问题时提前完全打开两架飞机。此时,机载报警系统尚未启动,空中与地面之间不存在矛盾。指令

如果指挥空中交通的瑞士空中交通管制员像对方一样傲慢,则两架飞机也可以按照机载防撞系统发出的指令交错;

探讨影响空难控制安全的因素

如果瑞士和德国空中交通管制部门之间有4条电话线,即使其中一条线路畅通无阻,瑞士方面也会提前一分钟收到同行的提醒。此时采取行动将及时赢得更多主动权;

如果瑞士空中交通管制部门没有关闭雷达警告功能,那么控制器可以完全看到雷达警告,并向两架飞机发出回避命令以避免空难;

显然,这些假设都与空中交通管制部门密不可分。首先是值班人员的态度。作为一个特殊的职业,他负责数十人的生命和财产安全,、甚至数百人。因此,在这个专业,你必须有一个务实的、和严肃的工作态度和风格。只有这样才能注意它。了解工作的每个细节,避免因人为错误造成的事故。当空难发生时,瑞士苏黎世机场的空中指挥中心只有一个人值班,四部电话中有三部被停用,另一部则总是很忙。只有一种可能性:值班人员正在使用电话。与此同时,他还在两个监管频率内指挥了三架飞机,其中两架飞机在同一频率下出现明显的飞行冲突,其中两架后来发生冲突。对于控制器来说,这种明确的飞行冲突不应该是不知道的。可以看出,他当时的注意力并不集中在控制工作上。至于电话的内容,有关单位尚未公布,我们不能作出断言。如果他的手机是一个商业问题,那么他在基本的工作顺序上犯了一个错误,这就是我们常说的第一个空中,背景。如果他首先仔细检查和分析飞机动力学并确定没有冲突然后处理呼叫,则可以完全避免事故。结合以上几点,它只反映了一个人的工作态度和风格。因此,在日常工作中,要始终牢记,牢固树立安全第一的理念,努力培养自己严谨的工作作风。只有这样才能保证航班的正常运行,确保乘客的生命财产安全不会因监管工作而丢失。其次,控制人员正在离职。当空难发生时,苏黎世机场空军指挥中心只有一名值班人员,并开启了两个工作频率。然后必须有其他值班人员未经授权离开工作。这个问题已经得到证实。如果其他值班人员当时值班,他们可能会意识到航班冲突,可以避免事故。因此,中国民航总局早在1997年5月就空中交通管制部门提出了双重部门要求。我认为这是非常有效的。人是各种因素中最灵活的因素,因此人们也最容易犯错误。双扇区系统的实施相当于提供备份。从概率论的角度来看,两个人同时犯错的概率只是一个人错误概率的一半。但是,从实际工作来看,前者远不及后者的一半,因为犯错误的概率受心情、精神状态、健康状况等多方面的影响,如果影响错误概率的因素可以分开相等?在n个方面,两个人同时犯错的概率减少到一个人错误概率的1 / 2n。可以看出,双扇区系统极大地补偿了工作中人为因素的不稳定性。最后,空中交通管制设备存在问题。国际民航组织明确指出,空中交通管制设备必须有足够的备用空间。但是,瑞士航空指挥中心未能做到这一点。在事故发生时,导航系统进行了大修,导致报警系统无法正常工作。与此同时,指挥中心的四部电话中有三部被禁用,只有一部电话可用,没有备用设备。如前面假设所述,如果这两个设备中的任何一个具有足够的备份,则可以避免空中崩溃。因此,我认为空难对苏黎世航空指挥中心的设备管理部门负有不可推卸的责任。这提醒我们,在设备方面必须有足够的考虑因素。雷达、VHF通信设备、电话和电源必须有足够的备份,以便为控制工作的正常运行提供可靠的保障。

事故的丧失是无法弥补的。我们现在可以做的是从事故中吸取教训,找出工作中的漏洞和不足,减少人为因素对空中交通管制安全的影响,营造安全的监管环境。航空安全具有重要意义。

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